PLANO DE SAÚDE DEVOLVERÁ VALOR COBRADO A MAIS DE CLIENTE

A Justiça de São Paulo determinou que uma operadora de planos de saúde deve reduzir o valor de mensalidade de cliente para que se adeque aos percentuais definidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), além de restituir a quantia cobrada a mais.

Consta dos autos que, após ser diagnosticada com doença que a deixou paraplégica, a paciente sofreu sucessivos aumentos na mensalidade de seu plano de saúde. Foram dois reajustes de 70% em um intervalo de menos de um ano e, para justificar os valores cobrados, o convênio alegou que os cuidados dados a essa cliente aumentaram consideravelmente as despesas.

Segundo o relator da apelação, desembargador José Araldo da Costa Telles, o plano da autora da ação é coletivo, ou seja, os custos são diluídos entre todos os participantes, de forma que “enquanto um consumidor é responsável por um determinado custo, outros não representarão custo algum ou um custo diminuto”. “O mal de que padece a autora não pode constituir, isoladamente, motivo para os reajustes apontados”, completou. “Em remate, não comprovado o desequilíbrio financeiro do contrato, injustificáveis os reajustes impugnados.”

Fonte: Tribunal de Justiça de São Paulo

BENEFICIÁRIOS DE PLANO DE SAÚDE QUE VAI SE ENCERRAR CONSEGUEM PORTABILIDADE

A Justiça de SP concedeu, recentemente, liminares para que os associados da ABET – Associação Brasileira dos Empregados em Telecomunicações façam portabilidade de carência para outras operadoras do mercado. O plano de saúde da associação encerrará suas atividades em 30/06/18.

A operadora já enfrentava dificuldades financeiras e, nos últimos anos, descredenciou diversos hospitais, tais como, Sírio Libanês, Santa Catarina, Oswaldo Cruz e 9 de julho. Diante desse cenário, após realização de uma assembleia geral extraordinária, realizada em abril do corrente ano, a operadora decidiu encerrar suas atividades.

Em casos recentes, duas pacientes, que possuem diagnósticos graves e necessitam de acompanhamento médico constante, inclusive de suporte hospitalar, pois é frequente a necessidade de internação, foram obrigadas a ingressar com ação judicial, após receberem a notícia de que seu plano deixaria de existir.

Sem qualquer opção, as associadas da ABET foram obrigadas a procurar o Poder Judiciário, e obtiveram liminares permitindo a portabilidade para outras operadoras, onde terão direito de continuar seus tratamentos, sem qualquer imposição de carências.

As decisões reconheceram que todos os requisitos da portabilidade foram cumpridos, quais sejam, pedido no período de 120 dias, mesma categoria e faixa de preço do plano de origem, razão pela qual o entendimento dos magistrados foi no sentido de determinar que as novas seguradoras aceitassem as pacientes, sem cumprimento de novas carências.

Uma das seguradoras recorreu da decisão, na tentativa de revogá-la, entretanto, o Tribunal de Justiça a manteve, em sua totalidade.

Os pacientes permanecem em tratamento, além de restabelecerem a rede hospitalar que havia no plano da ABET no passado.

Fonte: Jornal Jurid

PLANO DE SAÚDE INDENIZARÁ PACIENTE POR NÃO AUTORIZAR CIRURGIA

A 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou empresa de plano de saúde a custear cirurgia de paciente, incluindo materiais indicados pelos médicos, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20 mil. A decisão de primeiro grau havia determinado que o plano de saúde arcasse com os custos da cirurgia, mas a indenização fora negada.

O autor, então, recorreu ao TJSP pedindo a reparação por danos morais, sob o argumento de que recusa causou enorme agonia, uma vez que o procedimento para tratamento de tumor cerebral era o único meio de obter a cura. O plano de saúde, por sua vez, alegou que acabou autorizando a cirurgia antes mesmo de ser intimada no processo.

Para o desembargador Rui Cascaldi, relator da apelação, a empresa deveria ter atendido o pedido de imediato, por se tratar de procedimento de urgência. “O atendimento dias depois autoriza a presunção de que houve recusa de sua parte, o que justifica a propositura da presente ação, bem como o deferimento da indenização pleiteada”, escreveu em seu voto.

O magistrado também destacou que atitude da ré “se deu quando o autor se encontrava em situação de vulnerabilidade, com a saúde debilitada por doença mortal, cujo tratamento pretendido era a única esperança de cura, violando a sua integridade psíquica”.

O julgamento teve votação unânime, com a participação dos desembargadores Francisco Loureiro e Christine Santini.

Fonte: Tribunal de Justiça de São Paulo

MULHER PODE MANTER CONDIÇÕES DE PLANO DE SAÚDE MESMO EXCLUÍDA POR EX-MARIDO

Quando uma pessoa é beneficiária do plano de saúde familiar e se mantém assim por longo período mesmo após divórcio, tem direito de manter as condições quando o titular decide exclui-la. Com esse entendimento, 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que uma operadora migre uma mulher do plano de saúde familiar para individual, com as mesmas características de atendimento.

A mulher continuou com o plano depois de se divorciar do titular, pagando sua parte ao ex-marido durante três anos, até que ele decidiu excluí-la como dependente.

A autora alegou ter direito a manter o benefício pois seria, na verdade, cotitular. Já a operadora ré afirmou que não poderia transferir um cliente de plano familiar para individual, muito menos nas mesmas condições de cobertura e pagamento de prêmio. Segundo a empresa, o Poder Judiciário não poderia criar obrigações inexistentes na regulação do setor, em nome do direito à vida.

Sem prejuízo

O desembargador Francisco Loureiro, relator do caso, concordou com os argumentos da autora. Ele reconheceu que o ex-marido tem direito de excluir a ex, pois encontraria obstáculo caso no futuro desejasse incluir a nova mulher ou companheira.

Por outro lado, Loureiro ressaltou que a autora passou anos arcando com a mensalidade do benefício relativamente à sua cota, o que evitou qualquer prejuízo ao plano de saúde.

“Se podem os dependentes manter o plano de saúde familiar após a extinção do vínculo do titular, (…), não existe razão plausível ou lógica que impeça situação parelha: o desligamento de beneficiário de plano familiar não impede a migração para plano individual”, disse o relator.

Fonte: Conjur

PLANO DE SAÚDE TERÁ DE AUTORIZAR CIRURGIA EM PERÍODO DE CARÊNCIA

A 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Goiás (TJGO), tendo como relator o desembargador Carlos Hipólito Escher, autorizou procedimento cirúrgico para mulher que ainda está no período de carência do plano de saúde. A decisão obriga, em sede de tutela recursal, que a Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico arque com todas as despesas da cirurgia em caráter de urgência.

Conforme os autos, em março de 2017, Elizabeth Ribeiro contratou um plano de saúde com a Unimed Goiânia. Ainda no período de carência do plano, a cliente sofreu um aborto espontâneo aos quatro meses de gestação. Devido ao aborto, Elizabeth desenvolveu tromboflebite, doença que afeta o sistema circulatório, sendo necessária intervenção cirúrgica para que o caso não se agravasse para trombose. Segundo a defesa, após tudo preparado para que a cirurgia fosse feita, o plano de saúde negou a autorização para o procedimento, alegando que a cliente estava em período de carência.

Elizabeth recorreu à justiça e teve o pedido de tutela de urgência contido na ação de obrigação de fazer negada em primeiro grau, sob o argumento de que a requerente não faz jus à cobertura da cirurgia a qual deveria se submeter, uma vez que assinou termo de reconhecimento de preexistência de doença circulatória. Na negativa, foi observado ainda que Elizabeth não apresentou relatório médico detalhado que atestasse a gravidade/emergência que justificaria a realização do procedimento ainda no período de carência do plano de saúde, mesmo em se tratando de doença preexistente. Insatisfeita com a decisão, Elizabeth interpôs recurso pedindo tutela antecipada recursal.

A defesa de Elizabeth argumentou que ela necessitava submeter-se a cirurgia com urgência e que a demora na realização poderia agravar seu problema de saúde para trombose. Argumentou ainda que a Lei nº 9.656, de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, garante ao consumidor o direito de ser atendido em casos de urgência, assegurando também o direito de se submeterem a intervenções cirúrgicas.

Motivos

O relator do processo, desembargador Carlos Escher, observou que, após uma análise das razões apresentadas, constatou estarem presentes os motivos necessários para que fosse autorizado o deferimento da antecipação de tutela recursal. Isso porque, ele observou, a não realização breve da cirurgia pode complicar o quadro de saúde de Elizabeth. O desembargador avaliou ainda que a documentação apresentada, sobretudo o relatório médico, corroborava fortemente com a tese de que a doença em questão iniciou-se durante a gestação que foi interrompida.

Para o magistrado, a declaração da Unimed sobre a fase de carência tornou-se irrelevante, visto que a cirurgia, a princípio, foi indicada devido ao quadro de tromboflebite, que se instalou com a gravidez, que, por sua vez, iniciou-se posteriormente à contratação. “De modo que parece ser irrelevante a discussão acerca da carência e do seu afastamento em caso de emergência/urgência”, ponderou Carlos. O desembargador deferiu o pedido de tutela recursal antecipada autorizando que Elizabeth se submetesse imediatamente à cirurgia.

Fonte: Tribunal de Justiça de Goiás